足立区【入院・手術】高額な医療費の時に役立つ高額療養費制度
高額療養費制度
医療機関や薬局の窓口で支払った額（※）が、暦月（月の初めから終わりまで）で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。
厚生労働省保険局「高額療養費制度を利用される皆様へ」より引用
入院・手術などで高額な医療費がかかったとき
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例 足立区在住 国民健康保険加入 70歳未満 年収約370～約770万円 入院・手術での医療費が100万円かかった。 |
この場合、高額療養費として支給される金額は212,570円、つまり最終的な自己負担額は87,430円になります。
支給までの流れは次の通りです。
1.医療費の自己負担額を支払う
自己負担額は3割の為、100万円×30％＝30万円を医療機関に支払う。
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貸付制度 高額療養費が支給されるまでには、相当の日数がかかります。その間の医療費が多額になり、支払いにお困りの世帯に療養資金の貸付を行うことができます。貸付金額は高額療養費支給見込額の9割以内で、無利子です。 |
2.高額療養費の支給申請を行う。
・診療を受けた日の翌月から２年を過ぎると時効となり手続きができなくなる。
・手続き場所は国民健康保険課給付担当であり、区民事務所では手続きできない。
3.収入から負担の上限額を算出する。
高額な医療費がかかったとしても、一定の場合、「負担の上限額」が最終的な自己負担分となる。
例の場合、80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×1％＝87,430円が負担の上限額。
4.高額療養費の支給を受ける
自己負担額30万円－負担の上限額87,430円＝212,570円を高額療養費として支給を受ける。
よって最終的な自己負担額は87,430円となる。
尚、支給までの期間は申請から早くても3カ月程度かかる。
負担の上限額の算出表
| 所得区分 |
（70歳未満の方の場合） ひと月当たりの自己負担限度額 |
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年収約1,160万円～の方 健保：標準報酬月額83万円以上の方 国保：年間所得901万円超の方 |
252,600円＋（医療費-842,000円）×1％ |
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年収約770～約1,160万円の方 健保：標準報酬月額53万円以上83万円未満の方 国保：年間所得600万円超901万円以下の方 |
167,400円＋（医療費-558,000円）×1％ |
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年収約370万円～約770万円の方 健保：標準報酬月額28万円以上53万円未満の方 国保：年間所得210万円超600万円以下の方 |
80,100円＋（医療費-267,000円）×1％ |
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～年収約370万円の方 健保：標準報酬月額28万円未満の方 国保：年間所得210万円以下の方 |
57,600円 |
| 住民税非課税の方 | 35,400円 |
高額療養費の注意点
・月をまたぐ場合は合算できない
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例（年収約400万円の場合の概算数値） 手術入院などで、入院期間が9月25日から10月4日といった場合（月をまたぐ）、9月分と10月分の医療費の合算ができない。 例えば医療費が総額50万円かかったとしても、9月分に45万円、10月分が5万円という割り振りになると、9月分は約8万円を超えた分が高額療養費として戻ってくる（つまり自己負担は約8万円）が、10月分の窓口負担分（3割負担）は全額自己負担となってしまう。 約8万円（9月分）＋15,000円（10月分）＝95,000万円が自己負担分 もし入院を調整し、月をまたぐことが無ければ約8万円の自己負担で済む。 |
緊急やむを得ない入院等は仕方ありませんが、スケジュール調整可能な治療の場合は高額療養費のことも踏まえて調整すると良いでしょう。
・「食費・居住費・差額ベッド代・先進医療にかかる費用」等は医療費に含まれない。
・高額療養費の支給までに3カ月程度かかる。
世帯合算
高額療養費制度では、扶養家族や同じ健康保険に加入している家族などの医療費を合算することができます。
例【70歳未満、年収約370～約770万円、1ヶ月間（暦月）の医療費】の場合
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被保険者 Aさん |
1回目の自己負担額 60,000円 （医療費200,000円） |
世帯合算
世帯合算後の自己負担額 60,000円＋24,000円＋30,000円 ＝114,000円 ↓ 高額療養の支給対象となる |
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2回目の自己負担額 24,000円 （医療費80,000円） |
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被扶養者 Bさん |
1回目の自己負担額 30,000円 （医療費100,000円） |
・Aさんは2回治療を受けたが、それぞれの自己負担額は限度額に満たない為、高額療養の支給対象にならない。
・Bさんも1回治療を受けたが、同様に高額療養の支給対象にならない。
このような場合、Aさん・Bさんの自己負担額を合算し、その合算額が一定額を超えた場合、超えた分を高額療養費として支給を受けられます。
これを世帯合算といいます。
世帯合算の留意点
・70歳未満の場合、21,000円以上の自己負担のみ合算できる。
・被扶養者、もしくは同じ医療保険に加入している場合のみ合算できる。
○ 夫は勤務先の健康保険に加入、妻はその扶養に入っている。
× 夫は国民健康保険に加入、妻は勤務先の健康保険に加入している。
・健康保険組合や自治体によって独自の制度がある場合がある。
多数回該当
直近12カ月間に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合には、その月の負担の上限額がさらに引き下がります。
（70歳未満の方の場合）
| 所得区分 |
多数回該当の場合の 負担の上限額 |
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年収約1,160万円～の方
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140,100円 |
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年収約770～約1,160万円の方
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93,000円 |
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年収約370万円～約770万円の方
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44,400円 |
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～年収約370万円の方
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44,400円 |
| 住民税非課税の方 | 24,600円 |
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限度額適用認定証
高額療養費が支給されるとしても一時的に窓口負担として医療費の3割を支払わなければなりません。医療費が100万円であれば30万円を負担しなければならないのです。そういった際に役立つのが「限度額適用認定証」です。
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【参考例】 70歳未満 年収約370～約770万円で、月の医療費が100万円かかった場合 【通常の場合】
【限度額適用認定証を提示した場合】
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限度額適用認定証の交付
69歳以下の方で、手術や入院などで医療費が高額になることが事前にわかっている場合は、限度額適用認定証の交付を受けると良いでしょう。
交付方法は加入している健康保険によって異なります。
国民健康保険の場合
【足立区の場合】
交付窓口 区役所・区民事務所の国民健康保険課
電話番号：03-3880-5241
Eメール：kokuho@city.adachi.tokyo.jp
《申請に必要な物》
- 認定を受ける方の国民健康保険被保険者証
- 来庁者の身分証明書（健康保険証、運転免許証等）
- 直前に国民健康保険料を納めた場合は、その領収書
《注意事項》
- 国民健康保険料の滞納がある世帯は、認定証の交付を受けられない。
- 既に認定証の交付を受けていて、引き続き認定を希望する場合は、改めて交付申請が必要。その際は認定証を持参すること。
全国健康保険協会の場合
【都内在住の場合】
交付窓口 全国健康保険協会 東京支部
電話番号：03-6853-6111
協会では郵送での申請をお勧めしています。
住所：〒164－8540 東京都中野区中野4-10-2 中野セントラルパークサウス7階
詳しくはホームページをご覧ください。
高額医療・高額介護合算療養費制度（以下、合算療養費制度）
高額医療・高額介護合算療養費制度とは、毎年8月から1年間にかかった医療費と介護保険の自己負担を合計し、基準を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
各医療保険ごとに自己負担額が合算されますので、同一世帯において異なる医療保険に加入している方とは合算されません。
本制度はご存知のない方も多いので、もしご自身が該当するかもしれない場合はご加入の医療保険にお問い合わせ下さい。
終わりに
健康保険には様々な制度があります。しかし、その多くが自ら申請しないとメリットを享受できません。
つまり知らないと損をしてしまうのです。
本記事が皆様の知識となり、お役に立てれば幸いでございます。
長文、最後までお読み頂きありがとうございました。